Preexistencias y exclusiones en el seguro de salud: qué cubre la póliza y qué pasa si ocultas una enfermedad

Una preexistencia es una enfermedad, lesión o síntoma que ya tenías antes de contratar el seguro de salud; una exclusión es lo que la póliza deja fuera de cobertura, para todos los asegurados o solo para ti. Las aseguradoras conocen tus preexistencias por el cuestionario de salud y, según el caso, las aceptan, las excluyen de la póliza o te aplican un recargo. Aquí tienes qué dice la Ley de Contrato de Seguro, cómo tratan las preexistencias las principales aseguradoras, las exclusiones habituales de cualquier póliza y qué pasa si se oculta algo.

En resumen

Qué es una preexistencia en el seguro de salud

La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro obliga al tomador, antes de firmar, a declarar al asegurador «todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo», según el cuestionario que le presente (artículo 10). En salud, ese cuestionario pregunta por enfermedades diagnosticadas, operaciones, tratamientos en curso, medicación, bajas laborales, ingresos hospitalarios, pruebas pendientes y, en la mujer, embarazo. Todo lo que respondas que sí es una preexistencia a efectos de la póliza.

El mismo artículo fija el reparto de responsabilidades: si la aseguradora no te presenta cuestionario, o la pregunta no está en él, no puede alegar después que le ocultaste esa circunstancia. Por eso las compañías preguntan con detalle, y por eso conviene responder con la misma precisión: lo que no se pregunta no es obligación tuya declararlo; lo que se pregunta, sí.

Qué hace la aseguradora con una preexistencia

• Aceptarla sin condiciones. Dolencias leves, resueltas o controladas (una fractura antigua, una miopía, una alergia estacional) suelen entrar sin más.
• Excluirla. La póliza cubre todo salvo esa enfermedad y sus consecuencias directas. La exclusión aparece escrita en las condiciones particulares y debes aceptarla expresamente (artículo 3 de la Ley: las cláusulas limitativas se destacan y se firman). Ejemplo habitual: hernia discal diagnosticada, que queda excluida junto con la cirugía de columna.
• Aplicar un recargo. Menos frecuente en salud que en vida; algunas compañías lo usan en dolencias crónicas controladas (hipertensión, diabetes tipo 2) en lugar de excluir.
• Rechazar la contratación. Enfermedades graves activas (oncológicas en tratamiento, insuficiencia renal, trasplantes) suelen suponer rechazo en las modalidades con hospitalización. La alternativa son las pólizas sin hospitalización y sin cuestionario.

Cómo tratan las preexistencias las principales aseguradoras

En todas, la exclusión queda por escrito en las condiciones particulares y la firmas al contratar; si no aparece, la dolencia está cubierta. Lo que cambia entre compañías es el umbral de gravedad a partir del cual rechazan y la disposición a revisar la exclusión pasado un tiempo. Si tienes una preexistencia concreta, dínoslo antes de tarificar y te decimos qué aseguradora la acepta y con qué condiciones.

Exclusiones generales del seguro de salud

Además de las exclusiones particulares, toda póliza tiene exclusiones generales que se aplican a cualquier asegurado. Las más comunes en las condiciones generales de las aseguradoras de salud:

• Tratamientos y cirugía con finalidad estética, salvo reconstrucción tras accidente o enfermedad cubierta.
• Procedimientos experimentales o sin evidencia científica reconocida, y medicinas alternativas.
• Enfermedades y lesiones derivadas del consumo de alcohol, drogas o psicofármacos sin prescripción.
• Lesiones por participación en deportes profesionales o de riesgo, salvo que se contraten aparte.
• Prótesis externas, gafas, lentillas y audífonos; las prótesis internas quirúrgicas suelen estar cubiertas con límites.
• Psicoterapia más allá de las sesiones pactadas (por ejemplo, 20 al año en Adeslas Plena Plus); psiquiatría hospitalaria con límite de días.
• Tratamientos de fertilidad y reproducción asistida, salvo en modalidades altas o como opcional.
• Asistencia fuera del cuadro médico sin autorización, excepto en pólizas de reembolso y en urgencia vital.
• Epidemias y pandemias declaradas oficialmente, en algunas pólizas; conviene comprobarlo.
• Enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, que corresponden a la Seguridad Social o a la mutua.

Carencias: lo que está cubierto pero todavía no

La carencia es distinta de la exclusión: la cobertura existe, pero empieza pasados unos meses desde la contratación. Las habituales son 3 meses para pruebas de alta tecnología y cirugía ambulatoria, 6 meses para procedimientos intervencionistas y 8 meses para hospitalización, prótesis, quimioterapia y parto. Consultas, análisis y urgencias no tienen carencia. Si vienes de otra aseguradora, la mayoría elimina las carencias, salvo la del parto. Lo tienes con detalle en carencia en el seguro de salud.

Qué pasa si se oculta una preexistencia

El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro distingue dos situaciones. Si la aseguradora descubre que ocultaste o declaraste mal una circunstancia, puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que lo conoce y quedarse con la prima del periodo en curso. Y si el siniestro llega antes de que la aseguradora haya hecho esa declaración, la consecuencia depende de tu conducta:

• Dolo o culpa grave (sabías que tenías la enfermedad y la negaste): la aseguradora queda liberada del pago de la prestación. En la práctica, el tratamiento o la hospitalización se quedan sin cubrir y la póliza se cancela.
• Sin dolo ni culpa grave (un olvido, una dolencia que no sabías relevante): la prestación se reduce en la proporción entre la prima pagada y la que se habría cobrado de conocer el riesgo real.

Cómo rellenar el cuestionario de salud

1. Responde solo a lo que se pregunta, con precisión. Diagnósticos, fechas, tratamientos y si estás de alta. Si dudas, incluye la información.
2. Declara lo que esté en tu historial médico. Ingresos, operaciones, pruebas con resultado anormal, medicación crónica. Es lo que la aseguradora puede comprobar.
3. Pide que las exclusiones consten por escrito. Deben aparecer en las condiciones particulares, destacadas y firmadas por ti (artículo 3 de la Ley). Si no están escritas, no existen.
4. Si vienes de otra aseguradora, aporta la póliza anterior. Sirve para eliminar carencias y, en algunas compañías, para que respeten las condiciones de cobertura previas.
5. Guarda una copia del cuestionario. Es tu prueba de lo que declaraste si surge una discusión.

Más detalle sobre las preguntas y el proceso en cuestionario de salud del seguro médico.

Preguntas frecuentes sobre preexistencias y exclusiones

Si tienes una preexistencia y quieres saber qué aseguradora la acepta y en qué condiciones, escríbenos con el diagnóstico y la fecha: consultamos con los departamentos médicos de las compañías antes de tarificar y te decimos por escrito qué queda cubierto.

Para poner estas exclusiones en contexto con el resto de criterios (cuadro médico, modalidad, carencias, límites y precio), tienes el método completo en cómo comparar seguros de salud y los términos de la póliza en el glosario del seguro de salud.

Artículo elaborado por Gerard Alegret, CEO de Segurzon, correduría de seguros inscrita en la DGSFP (clave J-2790). Publicado y revisado el 4 de noviembre de 2026 a partir de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro y de las condiciones generales de las aseguradoras citadas.